Adnotacje urzędowe

..............................................................
Numer zamówienia

.............................................................
Data założenia wniosku

............................................................
Pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek

Urząd Gminy  

w  Kluczewsku

               WNIOSEK
 o wydanie dowodu osobistego
											
Nr ewidencyjny PESEL
UWAGA: Pola  w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.

1.	Nazwisko 1 człon
																												
2.   Nazwisko 2 człon
																							
3.   Imię (pierwsze)
																							
4.	Imię (drugie)
																												
4.	Nazwisko rodowe
Imiona rodziców:
																							
4.	Imię ojca
																							
4.	Imię matki
																												
4.	Nazwisko rodowe matki
Dzień             Miesiąc           Rok
										
4.	Data urodzenia
																												
4.	 Miejsce urodzenia
																							
11.  Kolor oczu					  12.  Wzrost (w cm)  	  13. Płeć (M – mężczyzna, K – kobieta)
Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego braku – na pobyt czasowy
Ponad dwa miesiące:
																
14.   Kod pocztowy                     Pobyt stały           Pobyt czasowy
																												
15.	Miejscowość
																												
15.	Ulica
																				
17.  Numer domu					   18.  Numer lokalu 

Posiadany dokument tożsamości:  .......................................................................................... .
													
19.  Seria	     20.  Numer
Wydany przez:  ......................................................................................................................... .
																												
21.	Nazwa
																												
21.	Siedziba

Fotografia
35x45 mm
podlega wymianie z powodu  ................................................... 
........................................................................................................  .
a)	został utracony w dniu
										
Dzień             Miesiąc           Rok
a)	przyczyna utraty (kradzież, zagubienie, zniszczenie)
													
Do wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty:
1.	.................................................................................................................
2.	.................................................................................................................
3.	.................................................................................................................
4.	.................................................................................................................
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie,
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

................................................... , dnia ....................................
                         miejscowość			   			                                           podpis
		
                                   Adnotacje urzędowe
Stwierdza się zgodność danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku od 1 do 10 
                 z aktem urodzenia (małżeństwa) Nr ............................

                                                                                                             Pieczęć USC                 Kierownik Urzędu Stanu
                                                                                                                           Cywilnego

                                                   ....................................                         ......................................
                                                          miejscowość, dnia                                                              podpis
   Pieczęć wystawcy i podpis
        upoważnionej osoby						

Stwierdza się, że wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18:
a)	na pobyt stały od dnia .................................................................
                    
                          ............................................                 ..............................................
                                                                data                                                                                          podpis
a)	na pobyt czasowy ponad 2 miesiące od dnia ....................................... , do dnia  .......................................

                          ............................................                 ..............................................
                                                                data                                                                                          podpis

POUCZENIE:
1.Wniosek należy złożyć w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludności, właściwym dla miejsca zamieszkania.
2.Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty; odpis skrócony aktu urodzenia lub aktu małżeństwa i posiadany dokument tożsamości. W przypadku, gdy wymienione wymienione akty znajdują się w miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego, sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmujący wniosek, bez potrzeby załączania odpisów aktów. Do wniosku o wymianę dowodu osobistego, nie załącza się odpisów aktów stanu cywilnego, jeżeli dane osobowe nie uległy zmianie od czasu   wydania ostatniego dokumentu.
3.Do wniosku należy dołączyć dwie aktualne kolorowe lub czarno-białe fotografie o wymiarach 35 x 45mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.
4.W rubryce “kolor oczu” należy wpisać zgodnie ze stanem faktycznym: “NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRĄZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKREŚLONE”.
5.W przypadku, gdy wnioskodawcą jest osoba mieszkająca na stałe poza granicami kraju, posiadająca obywatelstwo polskie, w rubryce 15 – “miejscowość” winna wpisać    kraj stałego zamieszkania, natomiast w polach dotyczących posiadanego dokumentu tożsamości winna wpisać dane o posiadanym paszporcie.
6.W przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów nazwiska niż dwa, kolejne nazwiska należy wpisywać kolejno w rubrykach 1 i  2 oddzielone jednym wolnym miejscem, zasada ta również dotyczy większej ilości imion (rubryki 3 i 4).